La privatisation à l'anglo-saxonne est-elle soluble dans une planification étatique jacobine ?

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Le jeudi 4 octobre 2018 le Syndicat National des Cadres Hospitaliers Force Ouvrière organisait sa deuxième journée de formation consacrée à : « La transformation du service public hospitalier et médico-social , Mutations – (R)évolutions – Crises , Quelles conséquences pour les directeurs et directrices ? »

Deux sociologues  et un economiste de la santé  ont tour à tour alimenté la réflexion sur les thèmes suivants :

1er thème :

La fabrique de la crise de l'hôpital public :

tension entre l'idéal de service et le pilotage des établissements. Des directeurs écartelés...

Sociologue au CERAPS Université de Lille, Frédéric Pierru a rappelé que lors d'une enquête réalisée dans les années 90 avec François Xavier Schweyer Professeur à l'E.N.S.P.et sociologue, les directeurs interrogés se vivaient comme des « entrepreneurs » qui manageaient des établissements de proximité avec les élus pour les populations à qui il convenait de délivrer les meilleurs soins avec une certaine autonomie des hôpitaux.

Avec le basculement des politiques hospitalières dans les années 2000 et le tournant « néo libéral », le socle de valeurs communes et le statut qui soudaient le corps des directeurs, malgré leur isolement relatif les uns par rapport aux autres, ont été mis à rude épreuve.

Le rattachement à la « haute fonction publique » prôné par une petite élite qui y trouvait son compte et l'abandon de garanties statutaires au profit de positions plus fragiles, détachement sur emploi puis détachement sur contrat, permettaient de garantir la loyauté des « hauts dirigeants hospitaliers » à l'état central et non plus aux élus locaux, afin d'appliquer une politique descendante et jacobine.

La Tarification à l'activité, la loi HPST puis la Loi dite « Touraine » allaient dans le même sens, l'hôpital devait se réformer aux forceps car la crise procédait de lui et de ses dirigeants.

Le paradoxe de cette période c'est qu'en même temps a été prôné l'Hôpital entreprise et en fait à l'abri de ce « leurre » se préparait la reprise en main par l'Etat de ces établissements « dispendieux » et de leurs dirigeants rétifs.

Il s'agissait d'évacuer la politique au niveau local qui induisait des demandes ascendantes pour la remplacer par un pilotage automatique national.

La mise en place des ARS après les ARH est venu parachever le dispositif.

Les hôpitaux allaient pouvoir entrer dans le monde enchanté du « New Public Management » produit anglosaxon importé. Pour cela l'Etat a pu compter sur une coalition de gestionnaires composée des fédération hospitalières publiques et privées, sur les conférences des directeurs des CHU ainsi que sur celles des présidents de CME et d'Université.

L'Hôpital est mal organisé et par voie de conséquence mal géré et il faut renouveler le personnel de direction.

Cette politique sous contrainte a progressivement fait disparaître toute marge de manœuvre nécessaire au pilotage par la recherche de consensus, a dégradé les conditions de travail et délité la maîtrise des budgets par les directions qui ne sont là que pour faire passer « la pillule » des restructurations et gérer les pénuries.

Les directeurs se sont vécus comme les boucs émissaires embarqués dans un processus qui leur échappait.

C'est le règne de l'injonction paradoxale qui a induit une dégradation matérielle mais aussi symbolique pour les établissements, leurs directeurs et leurs personnels.

Ce constat a été complété sur le deuxième thème :

Le système de santé français aux prises avec le marché

 par Jean Paul Domin économiste de la santé qui après avoir resitué la place de la France en Europe en matière de dépenses de santé par habitants (4600 euros), assez loin derrière le Luxembourg (7463 euros), l'Allemagne ( 5551 euros) et les Pays Bas (5385 euros), a confirmé l'analyse de son prédécesseur pour ce qui concerne la virage de la privatisation.

Il a décrit dans les années 90 à 2000 le développement de mécanismes issus du secteur privé qui accompagnaient une réforme du financement.

Le rapport dit  « Debrosse, Perrin, Valencien » enfonçait le clou, il fallait faire des médecins des gestionnaires …

La tarification à la pathologie poussait à la sélection des disciplines « rentables » et des patients « rentabilisables » et aussi à la manipulation des codages.

Les  conséquences pour les personnels, de ces pressions externes « marchandes » et de type industriel au niveau des processus de production de soins, ont induit une accélération des cadences dans le même temps où les moyens de remplacement ou de renfort s'étiolaient.

Des enquètes auprès des soignants ont montré une progression du nombre de personnels qui s'estimaient placé sous contrainte de rythme de 79% en 1998 à 85% en 2013.

Ce situation entrainant la perception d'un sentiment de « qualité empêchée ».

En parallèle à une étatisation de la santé, quant à son organisation, était lancée la privatisation de la couverture du risque avec une fusée à trois étages :

  • l'Assurance Maladie Obligatoire  (A.M.O.)
  • l'Assurance Maladie Complémentaire (A.M.C.)
  • la Sur assurance maladie complémentaire

de nouveaux acteurs comme les compagnies d'assurances se sont placés sur ce marché  et ont induit une recomposition du paysage et des concentrations ou regroupements.

Ce système reproduit les inégalités du marché du travail, un chômeur a trois fois plus de risque d'être écarté de l'accès aux complémentaires et sur complémentaires qu'un actif. Un inactif 1,6 fois de plus de chance d'en être également écarté.

90 % des salariés gagnant entre 1942 et 2763 euros par mois sont couverts et seulement 71% de ceux qui gagnent entre 1065 et 1468 euros par mois.

L'effort demandé aux ménages les plus modestes est plus important en pourcentage de leurs revenus.

En conclusion Jean Paul Domin estime que : 

« La privatisation se traduit différemment d'un secteur à l'autre

A l'hôpital la réforme se traduit essentiellement par une sélection des malades, par une baisse de la qualité et la tentation de ne garder que les services rentables.

La privatisation tend ainsi à rendre l'hôpital inhospitalier pour les malades et les personnels.

La tendance au développement de l'assurance complémentaire est tout autant problématique dans la mesure où elle reproduit les inégalités créées sur le marché du travail et favorise l'institutionalisation d'un marché de la complémentaire qui reste une solution coûteuse .

Enfin les complémentaires peuvent servir de produit d'appel pour les sur complémentaires

On s'achemine vers une système à trois étages. »

 

Enfin Bernard Ennuyer sociologue du vieillisement sur le troisième thème :

Les « personnes âgées » un sujet très mal traité

a introduit son intervention par une citation qui a complété les réflexions précédentes et annoncé le ton de son propos.

« Ceux qui ont bonne conscience sont souvent ceux qui ont mauvaise mémoire »

 

Il a remis en place quelques idées reçues sur la vieillisement et la vieillesse, contestant les chiffres de la dépendances pour les années à venir et estimant qu'en toute hypothèse au delà de dix années rien n'est prédictible et surtout pas l'évolution des modes de prise en charge et de l'état sanitaire général des populations concernées.

Il s'est aussi insurgé contre la définition du « vieux », à savoir toute personne de plus 60 ans.

Toutes ces réflexions ainsi que celles du grand témoin le Professeur Grimaldi qui a dressé un constat sévère de l'état du système de santé et notamment de l'hôpital public après plus d'une décennie de régime sec, convergent et confortent l'engagement de ceux qui n'ont jamais accepté qu'au nom de la modernité mais surtout de la destruction des solidarités dans le cadre néolibéral, tout et son contraire soit imposé aux établissement publics de santé, à leurs personnels et à leurs patients : la qualité et les restrictions, les accrobaties budgétaires et la certification, le dialogue social et l'absence de toute marge de manœuvre.

A cet égard il est symptomatique de constater que dans tout le texte de présensation de « ma santé 2022 » par le ministère ne figure jamais le terme Service Public.

Christian Queyroux

Chargé de mission Soutien aux collègues en difficulté