ANNONCES DU 20 NOVEMBRE 2019 : NOTRE ANALYSE

Version imprimable
La présentation le 20 novembre de 14 mesures intitulées « Investir pour l’Hôpital » intervient à mi-chemin du débat sur le PLFSS 2020. Elle a peu à voir avec un plan structuré pour sauver l’hôpital public. Il s’agit d’un contre-feu politique face au mouvement social qui s’amplifie, avec la crainte d’une jonction le 5 décembre prochain.

En ce sens, c’est un fait que le gouvernement a entendu le cri de détresse du monde hospitalier. Mais, en a-t-il pris la juste et bonne mesure ?

Il le dit lui-même pour se dédouaner : la situation de crise n’est pas nouvelle, il a voulu répondre par des mesures de long terme présentées il y a un an, théorisant sur l’idée que ce n’était pas une question de moyens. La doctrine consistant à pressurer le service public « tant que ça passe » a donc été poursuivie par Bercy avec les arbitrages désastreux du PLFSS 2020. Cela a contribué à attiser l’incendie qui couvait.

Dans sa déclaration à Epernay, le Président de la République fait l’aveu d’une erreur d’appréciation. C’est un pas de franchi, le gouvernement a reculé sur le PLFSS 2020, mais à l’évidence le compte n’y est pas avec 300M€, qui pourraient monter en charge jusqu’à 700M€ en 2022. Marteler le chiffre de 1,5Mds€ « en masse » sert exclusivement à impressionner le public. Il reste d'ailleurs à vérifier que les mesures annoncées soient réellement couvertes. Comment financer 300M€ de mesures nouvelles avec des tarifs prévus à +0,2%, ce qui ne couvre déjà pas l'évolution des charges. Qui annoncera aux soignants qu'ils financent leur prime par la hausse d'activité ou par des suppressions de postes ?

Pire, la présentation laisse à entendre que les jeux sont faits jusqu’à 2022, avec l’annonce d’un ONDAM à +2,4% et des tarifs à +0,2% sur les 3 années. Cette lisibilité pluriannuelle ne permettra pas de maintenir les effectifs et de réouvrir des lits, c’est donc la promesse de la poursuite des plans d’économie et de la déflation. Tenir un tel cap impliquerait de continuer à augmenter les cadences, à réduire les plateaux techniques, à réduire le périmètre du service public hospitalier, qui sont des principes sous-jacents de ma santé 2022.

Certes, tout ne pouvait être conçu en quelques semaines après des années de déni, tout ne pourra se résoudre en 2020 mais il ne peut être question de fermer le ban. Le débat et donc la mobilisation doivent continuer, la trajectoire pluriannuelle doit être revue.

Il ne s’agit pas d’opposer Paris /Province, CHU / Hôpitaux de proximité, soignants/ gestionnaires. Le gouvernement donne crédit à quelques postures de diversion sur la gouvernance par les directeurs. C'est un nouveau signal négatif après la loi Fonction publique de cet été. L'absence de reconnaissance et de valorisation touche aussi les cadres hospitaliers qui se sont efforcés depuis 10 ans de préserver le service public malgré la contrainte imposée. La nouvelle trajectoire a besoin de la solidarité de la communauté hospitalière, elle doit se garder des propos et actions clivantes qui l’affaiblissent.

Le CHFO confirme sa solidarité et son engagement pour le mouvement du jeudi 05 décembre 2019. 


SYNTHESE DES MESURES ANNONCEES

Les mesures annoncées le 20 novembre par le Premier Ministre et la Ministre de la Santé sont présentées comme un volet complémentaire pour accélérer « Ma santé 2022 ».

Alors que les annonces du « Pacte de refondation des urgences » avaient échoué à calmer la colère montante dans les établissements, le nouveau train de mesures élargit le spectre des réponses.

Il comprend 14 mesures réparties en 3 thèmes : l’attractivité des métiers, l’organisation de l’hôpital et l’investissement.

L’art du dossier de presse et l’expertise des communicants fait parfois penser à « un incroyable talent ». Cela oblige à un minimum de « fact checking ».

1/ Pour l’attractivité, des métiers et fidéliser les soignants :

Les mesures consistent principalement en diverses primes et indemnités (mesures 1 et 2).

Pour les paramédicaux : Extension du contrat d’engagement de service public (CESP) à certaines filières d’études paramédicales, extension de la prime d’engagement dans la carrière hospitalière (PECH) aux professions paramédicales en tension ; extension à la fonction publique hospitalière de l’indemnité temporaire de mobilité, prime annuelle de 800 € aux hospitaliers de Paris et petite couronne gagnant moins de 1 950 € net par mois, prime de 100 € pour les aides-soignants formés pour l’exercice en gériatrie.

Pour les médecins : élargissement et augmentation de la prime d’engagement de carrière hospitalière (PECH), élargissement et augmentation de la prime d’exercice territorial (PET), bénéfice de l’indemnité de service public exclusif dès l’année probatoire.

Pour l’ensemble, déploiement de l’intéressement collectif pour les équipes engagées dans des projets de transformation (prime en moyenne de 300€ par an, mesure 3).

Seules deux catégories bénéficieraient d’amélioration de carrières et de statut :

Les aides-soignants avec la création d’un grade de débouché en catégorie B (mesure 4), les praticiens hospitaliers avec la fusion des 4 premiers échelons.

Il est question par ailleurs d’améliorer les débuts de carrières hospitalo-universitaires (mesure 5), et d’un réforme du statut de PH déjà inscrite dans la loi santé de juillet (mesure 6), en termes d’assouplissement et reconnaissance des activités non cliniques.

Sur les mesures d’attractivité, tous les professionnels qui sont entrés dans le détail des mesures soulignent tantôt le volume dérisoire programmé (CESP paramédicaux), tantôt la probable sous consommation (la prime d’engagement), ou encore le fait qu’elles existent déjà (prime aux aides-soignants travaillant en gériatrie et ayant suivi une formation). La prime logement sur le Grand Paris est accueillie comme une aumône ; de plus elle oublie les difficultés similaires dans les autres grandes agglomérations ou les territoires frontaliers.

Par ailleurs les silences sont éloquents : tout sur les primes, rien sur la revalorisation des statuts paramédicaux, rien sur les salaires, est-ce la promesse du gel du point pour 3 ans de plus ? Rien non plus sur les effectifs qui sont au cœur de l’attractivité. L'ampleur des vacances de postes nécessite aussi un investissement important dans la formation et le relèvement des quotas.

2/ Le volet organisation s’intitule « lever les blocages de l’Hôpital public » et comprend 4 mesures :

Pour adapter la gouvernance et le management (mesure 7), il s’agit d’instaurer les nominations conjointes par le Directeur et le PCME pour les structures internes, de faire piloter les projets médicaux par les PCME (c’est déjà inscrit dans la réglementation). Les autres propositions portent sur l’entretien individuel, les projets de services, la formation et la valorisation des fonctions de management par les médecins et cadres. Enfin il est annoncé que la fonction de chef d’établissement sera ouverte aux médecins, sans préciser s’il s’agit de faciliter les possibilités déjà ouvertes ou de les transformer.

A la rubrique « alléger les procédures administratives des hôpitaux » (mesure 8) il est évoqué un allègement du reporting, une simplification des procédures de recrutement. L’essentiel est renvoyé au lancement d’une mission sur la gouvernance et la simplification des hôpitaux.

A la rubrique « faire confiance aux équipes de soins » (mesure 9), il est annoncé une mesure législative pour accélérer le déploiement des protocoles de coopération entre professionnels et donc la possibilité de verser la prime de coopération de 100 € bruts mensuels.

Toujours dans le thème organisation, la mesure 10 porte sur la lutte contre les dérèglements de l’intérim médical : campagne de contrôle du respect des règles actuelles, éventuel renforcement législatif de l’encadrement, rémunération attractive des gardes effectuées en temps additionnel inter établissements. Il est annoncé le lancement d’une autre mission pour réorganiser la permanence des soins en établissements.

Sur l’organisation de l’hôpital, la question des lits n’est pas reprise : on en reste au bed management du Pacte Urgences. Les questions de simplification et de gouvernance ne sont abordées qu’au plan interne à l’Hôpital. Nous proposons que le  principe « dites-le nous une fois » soit respecté par les ARS et le ministère.

Même si le sujet gouvernance est souvent utilisé comme un dérivatif, il ne s’agit pas de nier l’aspiration à l’autonomie exprimée par les établissements, les équipes et leurs responsables. Elle est aiguisée par le sentiment d’éloignement des centres de décisions : grandes régions, GHT, directions communes, tout semble pousser à la centralisation. Il ne s’agit pas d’opposer les catégories mais bien de reconstruire la proximité indispensable. Ce management de proximité nécessite d'investir dans les moyens humains et communicationnels et de conforter le maillage de cadres de proximité.

La nomination de médecins chefs d’établissements n’est pas du même registre et n’est d’ailleurs pas une « revendication » mais une posture de quelques acteurs politiques. Les possibilités déjà ouvertes n’ont pas suscité beaucoup de vocations et il faut admettre que la pénurie de cliniciens ne permet pas d’en faire une grande priorité.  Le statut de directeur d’hôpital comme le statut de praticien hospitalier ont leur raison d’existence, l’hôpital est une communauté fondée sur les métiers et compétences et sur leur coopération.

L’arrêt des dérives de l’intérim est une nécessité. Les dispositions d’encadrement n’ont pas suffi car les établissements agissent en état de nécessité. Il s’agit donc de mettre en cause le système économique qui exploite cet état.

3/ Le volet « investir dans l’Hôpital » a un contenu composite.

Il est tout d’abord rappelé que les mesures nouvelles annoncées précédemment représentent une majoration de l’ONDAM de 300M€ par rapport à la « trajectoire initiale » du PLFSS 2020, puis à nouveau +200M€ en 2021, puis +200M€ en 2022.

 C’est par une présentation en masse sur 3 ans qu’on arrive à la valorisation beaucoup plus avantageuse à 1,5Mds€.

S’agissant des mesures concrètes, il est question de renforcer les MERRI (+15M € en 2020 ; +15M € en 2021 et + 10M€ en 2022) (mesure 11).

La mesure 12 n’en est pas une mais le rappel de l’engagement de ne pas baisser les tarifs, voire de les augmenter de 0,2% par an.

Il est annoncé 150 M€ par an fléchés sur l’investissement courant dans les services (mesure 13).

Mais attention, cette « enveloppe » n’apparaît pas dans le décompte de la majoration de l’ONDAM hospitalier, elle serait donc à valoir sur la version initiale à 2,1%.

La mesure qui a suscité le plus de commentaires est l’annonce d’une reprise partielle de la dette des hôpitaux (mesure 14), à hauteur de 10Mds€ sur 3 ans.

Il va de soi qu’un tel dispositif n’est pas parlant pour les soignants qui se mobilisent aujourd’hui, même si, techniquement, elle peut constituer un levier pour relancer l’investissement hospitalier. Les hôpitaux éligibles seraient ceux qui s’engagent dans une trajectoire d’endettement ou de transformation.

L'impact sur l'investissement peut être significatif. Les conditions de cette reprise partielle de la dette sont à ce stade inconnues. Si le projet est de reproduire la méthode COPERMO de freinage et de déconstruction des projets, la reprise de l’investissement n’est pas pour demain.

4/ Les annexes thématiques.

Le dossier comprend 6 fiches annexes sur la psychiatrie, les urgences, la réforme du financement, la réforme des études médicales, la pertinence des soins et les EHPAD.

Elles se limitent à un rappel de ce qui est déjà engagé, sans annonce nouvelle; Pire, elles semblent figer le cadre pour les 3 années qui viennent.

Ainsi pour les EHPAD, il est affirmé que de 2017 à 2021 la réforme de la tarification à l'oeuvre équivaudrait à 700M€ et 17 400 emplois ! Nous demandons donc clairement aux services de l’Etat d’apporter la preuve  de leurs déclarations et de nous fournir le détail des créations de postes supplémentaires en EHPAD. La CNSA indique que le taux d'encadrement a augmenté de 0,4ETP pour 100 résidents en 2017, et le rapport Libault préconise une hausse de 13ETP pour 100. Les EHPAD et leurs personnels, dont les Directeurs, n'en peuvent plus de ces manoeuvres dilatoires. Les établissements ont un besoin très urgent de mesures  directement liées à la valorisation des engagements professionnels, pour les aides-soignants notamment, et au renforcement de leur effectifs.  


Le CH-FO reste déterminé à tout mettre en œuvre  et à poursuivre son engagement pour sauver l’hôpital public et  venir au secours des EHPAD.